根据《江苏省医院评价标准与细则(二级综合医院)》，并结合瑞华医院实际，特制订本实施方案。

坚持以科学发展观为指导，从医院实际出发，通过“创建二甲医院”工作，推进学科建设，构建和谐医院，不断完善以人为本的服务理念，向重质量安全、重管理服务、重技术水平方向发展，满足人民群众不断增长的医疗服务需求，提高医院整体实力，创立医院品牌，促进医院可持续发展。

创建过程力争做到：工作有目标、责任有落实、过程有监督、创建有成效。

2013年上半年高分通过二级甲等医院评审。

为了保障“创建二甲医院”工作顺利开展，根据“院领导分工督促，各专业组逐项落实”原则，成立“创建二甲医院”工作领导小组，并下设办公室及各专业组。全面负责“创建二甲医院”工作的领导、组织、落实及自查整改工作。

1．领导小组成员

组  长：侯瑞兴

常务副组长：严晓萍

副组长：王建民、任建兴、陈徐生、顾耀泉、宋振铎

组  员：凌佩勇、朱绍淙、邱  波、潘  虹、耿  香、周永福、钱学明、侯祥兴、刘  晋、解朝春、包正峰、蒋巧华、张桂花、陈林锋、叶  惠、全书君

2．领导小组职责

全面负责“创建二甲医院”工作的领导、指挥及监督工作，审议总体实施方案，对创建过程中的重要事项作出部署或调整，对创建工作进行监督检查并提出意见或建议，做好院外协调工作。

1．领导小组办公室成员

主  任：潘  虹

副主任：耿  香、全书君

组  员：樊小梅、蒋  洁、陈小芬

2．领导小组办公室职责

具体负责“创建二甲医院”工作的组织、实施、督促及自查工作，制订全院“创建二甲医院”实施方案并督促落实，组织自查考核工作，收集整理、汇总分析各种资料信息，做好上下反馈，配合领导小组做好创建过程中的协调运作工作。做好等级医院评审接待工作，做好相关汇报材料和服务工作。

领导小组下设七个专业组：行政管理组、质量技术组、技术质量组、服务保障组、护理组、人事信息组和科教组。按照《江苏省医院评价标准与细则(二级综合医院)》分工，各小组承担得分分别为行政管理组186分，质量技术组282分，技术质量组121分，服务保障组183分，护理组90分，人事信息组190分，科教组29分。

1．各专业组成员

1）行政管理组

组  长：严晓萍

副组长：凌佩勇、邱  波、潘  虹、耿  香

秘  书：蒋  洁

组  员：陈凤贵、王  祎、吴  芳、刘  玲、全书君、陈小芬、樊小梅

2）质量技术组

组  长：顾耀泉

副组长：陈徐生、包正峰、蒋巧华

秘  书：符春梅

组  员：巨积辉、李关兴、张成阳、于晓燕、谢  滟、谢向东、刘  勇、赵建修、彭代明、李小燕、魏云臻、刘  兵、夏秀海、蔡海云、王  青、陆  琴

①临床质量小组

组  长：包正峰

秘  书：王  青

组  员：巨积辉、李关兴、张成阳、于晓燕、谢  滟、谢向东、赵建修、彭代明、李小燕、刘  勇

②医技质量小组

组  长：包正峰

秘  书：王  青

组  员：刘  兵、魏云臻、夏秀海、蔡海云

③院感小组

组  长：蒋巧华

秘  书：刘  行

组  员：巨积辉、李关兴、张成阳、于晓燕、谢  滟、谢向东、赵建修、 彭代明、李小燕、刘  勇

④临床、医技技术小组

组  长：顾耀泉

副组长：包正峰

秘  书：符晨梅

成  员：于晓燕、谢向东、刘  兵、魏云臻、夏秀海、蔡海云

⑤医疗安全小组

组  长：顾耀泉

副组长：陈徐生 包正峰

秘  书：王  青

成  员：巨积辉、李关兴、张成阳、于晓燕、谢  滟、谢向东、刘  勇、赵建修、彭代明、李小燕、魏云臻、刘  兵、夏秀海、蔡海云、符晨梅

3）技术质量组

组  长：陈徐生

组  员：张成阳、李关兴、巨积辉、谢  滟、赵建修、彭代明、李小燕、刘  勇、符晨梅

①外科小组

组  长：张成阳

组  员：崔景余、陈永志、刘志红

②骨科小组

组  长：李关兴

组  员：李龙付、李  雪、何小燕

③手外科小组

组  长：巨积辉

组  员：陈林海、李  雷、刘跃飞、杨美华、蒯英英

④妇产科小组

组  长：谢  滟

成  员：束长珍、李秋月、严  芳、张娌丽

⑤门急诊小组

组  长：赵建修

成  员：彭代明、鲁  娟

⑥麻醉小组

组  长：刘勇

成  员：关大鹏、龚慧芬

4）服务保障组

组  长：王建民

副组长：周永福、钱学明

组  员：朱绍淙、全书君、檀琴兰、周惠珍、徐文良

①后勤总务小组

组  长：周永福

组  员：徐文良

②临床工程小组

组  长：钱学明

组  员：檀琴兰、周惠珍

③党务行风小组

组  长：朱绍淙

组  员：全书君

5）护  理  组

组  长：顾耀泉

副组长：张桂华、陈林锋

顾  问：毛菊珍

成  员：阎春静、严  芳、杨美华、蒯英英、陈月琴、龚惠芬、鲁  娟、刘志红、汤春燕、刘  敏、李  雪

6）人事信息组

组  长：任建兴

副组长：刘  晋、解朝春

组  员：严  鸽、顾思源、王海燕、董  园、陈丽娟、陈  静、顾夏英、王晓君、檀  斌、任夏清、刘春香

7）科  教  组

组  长：宋振铎

副组长：朱绍淙

组  员：李继健、李美婧子

2．各专业组职责

根据《江苏省医院评价标准与细则(二级综合医院)》和《苏州大学附属瑞华医院创建二级甲等医院实施方案》的要求，按照《苏州大学附属瑞华医院创建二级甲等医院实施计划》内容，各专业组（各专业小组）在规定时限内完成各项标准的落实工作，并制作好相关证明材料与台帐，积极配合领导小组办公室做好自查考核工作和迎评准备工作。

（一）学习动员阶段（2009.11～2009.12）

1．根据《江苏省医院评价标准与细则(二级综合医院)》及医院实际状况，制订《苏州大学附属瑞华医院创建二级甲等医院实施方案》，对创建工作做出全面部署。为最终达到目标奠定坚实基础。

2．组织召开全院动员大会，宣讲“创建二甲医院“工作对医院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院员工积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

3．组织员工认真学习、深刻领会《综合医院分级管理标准》、《医疗机构评审办法》、《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》、《江苏省医院评价标准与细则(二级综合医院)》等标准办法细则的精神实质和目的要求，并将其融入到本职工作之中。

（二）组织实施阶段（2010.01～2012.06）

1．根据等级医院评审相关文件，结合工作实际，将评价标准划分落实到各专业组，由各专业组逐项分解，并制定落实计划，上报领导小组办公室。

2．领导小组办公室制订《苏州大学附属瑞华医院创建二级甲等医院实施计划》，整理汇总全院落实评审标准计划，并发布实施。

3．按照《苏州大学附属瑞华医院创建二级甲等医院实施计划》要求，各专业组（各专业小组）及相关责任人，在计划时限内完成各项标准的落实工作，并制作好相关证明材料与台帐。

4．领导小组办公室根据《苏州大学附属瑞华医院创建二级甲等医院实施计划》实时跟踪各项标准完成情况（检查相关责任人制作的电子材料和台账），并定期向领导小组反馈。

5．领导小组办公室不定期组织全院自查考评，检查各专业组长汇总的电子材料和台账，认真查漏补缺，评估创建工作进度和分数，并及时向相关方面反馈。2012年1月组织一次全院初评，目标得分大于750分。

6．建立迎接等级医院评审临时档案室，并收集汇总相关电子文档和纸质文档。

（三）自查整改阶段（2012.07～2012.12）

1．第一次模拟考评：2012年7月，领导小组办公室根据专家考评标准组织院内相关人员成立模拟考评小组，进行第一次模拟考评（为期3天），根据考评结果评估得分，并提出整改要求。此次模拟考评目标得分900分以上。

2．工作整改：根据模拟考评小组提出的整改要求和各专业组在模拟考评中自我发现的问题，本着“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的目的，认真落实各项整改工作，并于2012年9月底前完成。

3．第二次模拟考评：2012年10月，领导小组办公室根据专家考评标准组织院外相关专家成立模拟考评小组，进行第二次模拟考评，根据考评结果评估得分，并提出整改要求。此次模拟考评目标得分950分以上。

4．完善提高：根据第二次模拟考评结果、整改要求和各专业组自我发现的问题，于2012年底前对相关工作和细节进行最后冲刺，以达到完善提高的效果。

5．领导小组办公室向医院复核评价和评审委员会办公室提交《医院等次评审申请书》。

（四）迎接考评阶段（2013.01～2013.06）

1．领导小组办公室制作 “创建二甲医院”工作汇报材料、“创建二甲医院”宣传册以及迎评材料目录等相关材料。

2．打印全部电子文档材料，所有迎评材料准备齐全并归档临时档案室。

3．领导小组办公室制订《苏州大学附属瑞华医院迎接等级医院评审工作方案》，并成立相关项目组，做好评审准备工作和服务工作。

4．全院员工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会领导和专家的考核评审。

5．召开“创建二甲医院”工作总结大会，总结创建经验，认识存在不足，表彰相关科室及个人，为今后医院持续发展和迎接等级医院复评工作奠定基础。

《苏州大学附属瑞华医院创建二级甲等医院实施计划》（另附）

1．提高思想认识，强化组织领导。“创建二甲医院”是今后一段时期内医院各项工作任务的重中之重，是集团打造瑞华医疗品牌和践行“百年老院”战略的重要起点，能否开好头、起好步将密切关系到医院的长远发展和员工的切身利益。全院不仅要在对其重要性的认识上保持高度的一致，更要坚持分工明确，落实到人的工作责任制，各分管院长作为分管条线创建工作的第一责任人，要充分发挥领导作用，切实履行职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。同时，创建工作领导小组作为组织保障体系和统领全局体系，在实际工作中，要广纳雅言，集思广益，群策群力，使全院员工主观能动性得到最大的发挥，将创建工作真正落实到位。

2．强调全员参与，营造良好氛围。瑞华医院作为一所新创立的医疗机构，始终坚持高标准、严要求，此次开展“创建二甲医院”工作，每一位员工都将参与其中，都应有强烈的责任感、使命感和荣誉感。院兴我荣，院衰我耻，只有医院大的平台不断提升、拓展，才能更有利于员工的成长与发展。此次创建工作也与日常经营管理相互贯穿、相互融合，这更需要全院上下拥有一个积极的心态投身其中。同时，领导小组办公室和相关职能部门要根据阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、内刊等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。

3．科学开展创建，措施层级落实。“创建二甲医院”不仅是为了提高医院整体管理水平，革新管理方法，就创建工作本身而言，也是一项庞大、系统、复杂的管理过程。创建工作领导小组应遵循科学化、流程化管理原则，保证各项创建措施能够分工明确、层层落实、责任到人，逐级把关。同时，各专业组（专业小组）要克服畏难情绪，根据“创建二甲医院”实施方案和计划，及时进行布置落实，认真组织学习，深刻领会其精神实质，并做好资料的收集整理和建册归档工作。

4．注重动态监控，加强对外交流。“创建二甲医院”工作领导小组及下设办公室应结合阶段性工作及具体情况，实时跟踪创建过程，评估工作成效，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定相关策略措施。使整个创建工作处于动态监控过程，及时反馈评估得分和存在不足，推进下一阶段工作有的放矢。同时，领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报创建工作进展情况，从而获得一定的支持与帮助。各专业组要充分调动有利因素，积极组织相关人员到相邻友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和创建能力。

5．狠抓细节管理，着眼长远发展。细微处见真功夫。在医院经营管理和“创建二甲医院”过程中，医疗安全、医疗服务、医患沟通、医院环境等各方面都需要从我做起，从细节做起，既是要符合现代化、人性化医院要求，又是对医院软实力的一次深刻检阅。因此，全院上下要用实际行动将各项工作做到细处、落到实处、甚至达到完美，从而确保创建工作取得好成绩。同时，通过等级医院评审是全院“创建二甲医院”工作的首要目标，但不是唯一目标，更不是结束，而是医院向更高一个台阶的迈进，是一条全新的起跑线。通过等级医院评审不仅为医院的学科建设、人才储备、技术提升、市场拓展带来一系列有利因素，也为下一阶段更好、更快的发展提出更高的要求。全院员工应统一认识，放眼长远，为医院的持续发展，为全新医疗品牌的建立，为所有瑞华人共同的事业做出最大的努力。