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关于印发《苏州市少年儿童
医疗保险用药及诊疗范围》的通知
苏劳医[2005]32号
市各有关单位:
根据《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》和《苏州市职工子女医疗保险补充管理办法》的精神,我们会同在关部门制定了《苏州市少年儿童医疗保险用药及诊疗范围》,现印发给你们,并就有关问题通知如下:
一、《苏州市少年儿童医疗保险用药及诊疗范围》以“苏州市基本医疗保险药品目录”和“苏州市医疗保险诊疗服务项目及结付标准”为基础,增补部分少年儿童用药品种、剂型和儿科诊疗项目。
二、凡是已在苏州市基本医疗保险药品目录和苏州市医疗保险诊疗服务项目结付标准内的项目均为本市少年儿童医疗保险的用药及诊疗服务项目,其结付范围、自负比例与参保职工一致。
三、根据少年儿童的生理特点,为保证参加医疗保险的少年儿童临床用药需求和诊疗需求,在广泛听取专家意见的基础上,增补部分少年儿童用药品种剂型和诊疗项目(见附表一、二)。
四、请各定点医院认真组织。指定专人负责做好“增补部分少年儿童用药品种剂型和诊疗项目”的维护,以保证参保少年儿童在2006年1月1日起能正常就医治疗。
五、今后少年儿童住院用药品种和剂型的增补,由苏州大学附属儿童医院按照《关于加强医疗保险药品目录标准化管理的通知》的有关规定统一进行申报,以保证少年儿童的临床用药需求。
附表一:增补少年儿童医疗保险用药品种。
附表二:增补少年儿童医疗保险诊疗服务结算项目。


苏州市劳动和社会保障局
二〇〇五年十二月十六日

附表一:   
增补少年儿童医疗保险用药品种
序号 通用名 商品名 剂型 自负比例
1 依托红霉素 益宝源 口服液 0
2 盐酸曲马多 舒敏 注射剂 0
3 盐酸哌甲酯 利他灵 片剂 0
4 盐酸哌甲酯 盐酸哌甲酯 控释片 0.1
5 亚申酸氯化钠 亚申酸氯化钠 注射剂 0.1
6 亚甲兰                                    亚甲兰                                    针剂 0
7 新安洛血 新安洛血                        片剂 0
8 小儿止咳露 澳特斯小儿止咳露 口服液 0
9 小儿复方维亚铁 金蓓贝 颗粒剂 0
10 小儿复方氨基酸 小儿复方氨基酸 注射剂 0
11 消旋卡多曲 杜拉宝                         颗粒剂 0
12 消旋卡多曲 杜拉保 颗粒剂 0
13 稀化粘素 吉诺通 胶囊剂 0
14 西甲硅油 艾普米森 溶液剂 0
15 伪麻美沙芬 艾畅                                 滴剂 0
16 维甲酸 迪维 片剂 0
17 维甲酸 迪维 片剂 0
18 阿奇霉素 阿奇速美                               颗粒剂 0
19 阿莫西林钠 羟氨苄 干糖浆 0
20 阿莫西林钠 希克劳 干糖浆 0
21 美洛西林钠舒巴坦钠 凯韦可 注射剂 0.1
22 头孢他美酯 安素美 颗粒剂 0.1
23 头孢他啶 新安欣 粉针剂 0.1
24 头孢噻吩钠 二叶吩 注射剂 0.1
25 头孢噻吩钠 噻峰欣 注射剂 0.1
26 头孢米诺 头孢米诺 注射剂 0.1
27 头孢硫咪 仙力素 注射剂 0.1
28 头孢克肟 达力芬                                   颗粒剂 0.1
29 头孢克洛 再克 颗粒剂 0.1
30 头孢甲肟 立消均 注射剂 0.1
31 头孢地嗪钠 金抗 注射剂 0.1
32 头孢地尼 全泽复 颗粒剂 0.1
33 利福霉素 立复欣 注射剂 0
34 磷霉素钙 福步斯 颗粒剂 0
35 酮基布洛芬 法斯通 软膏 0
36 双歧三联活菌 培菲康 散剂 0
37 双酚伪麻 小白糖浆 口服液 0
38 三磷酸腺苷辅酶胰岛素 保能加 注射剂 0.1
39 三磷酸腺苷辅酶胰岛素 辅能 注射剂 0.1
40 三磷酸腺苷辅酶胰岛素 万舒 注射剂 0.1
41 瑞芬太尼 瑞芬太尼 注射剂 0.1
42 塞庚定 塞庚定 片剂 0
43 曲谱瑞林 达菲林 注射剂 0.2
44 氢化可的松琥珀酸钠 琥珀氢化考的松 注射剂 0
45 羟甲淀粉钠 卡慢舒 口服液 0
46 羟苯磺乙胺 止灵 注射剂 0
47 葡萄糖酸亚铁 葡萄糖酸亚铁(0.25g) 糖浆剂 0
48 葡萄糖酸亚铁 血宜 口服液 0
49 葡萄糖酸锌 葡萄糖酸锌 颗粒剂 0
50 匹多莫德 金世力德 颗粒剂 0.1
51 牛磺酸 牛磺酸 颗粒剂 0
52 牛磺酸 牛磺酸 颗粒剂 0
53 罗红霉素 太儿欣 颗粒剂 0
54 磷酸苯丙哌林 咳派宁 口服液 0
55 利福昔明 威利宁 颗粒剂 0
56 赖氨酸 赖氨酸 颗粒剂 0
57 克林霉素 达林 凝胶 0
58 卡络磺钠 卡络磺钠 注射剂 0
59 右倍他米松磷酸钠 舒其松                                  针剂 0.1
60 甲泼尼龙琥珀酸钠 米乐松 针剂 0
61 甲泼尼龙琥珀酸钠 米乐松 针剂 0
62 加巴喷丁 迭力 胶囊剂 0
63 富马酸氯马斯汀 泰威 口服液 0
64 复方愈酚待因口服液 小儿联邦止咳露 口服液 0
65 复方愈创木酚甘油醚 息可宁                                    糖浆剂 0
66 复方异丙托溴铵 可必特气雾剂 气雾剂 0
67 复方异丙托溴铵 可必特雾化吸入剂 吸入剂 0
68 复方维生素 脂维他 注射剂 0.1
69 复方电解质 勃脉力 注射剂 0.1
70 口服补液盐 口服补液盐 散剂 0
71 氨基酸                    小儿氨基酸                    针剂 0.1
72 还原型谷光甘肽 谷拉定 注射剂 0
73 复方乳酸菌素 聚克 片剂 0
74 复方颠茄                                   复方颠茄片                                   片剂 0
75 氟雷他定 开瑞坦                              糖浆剂 0
76 酚磺乙胺 止血敏 注射剂 0
77 芬麻美敏                     芬麻美敏                    糖浆剂 0
78 多潘立酮 吗丁啉 口服混悬剂 0
79 对乙酰氨基酚 小儿退热栓 栓剂 0
80 醋酸可的松 醋酸可的松 滴眼剂 0
81 次水杨酸铋              次水杨酸铋              颗粒剂 0
82 次水杨酸铋 悉欣 冲剂 0
83 布洛芬混悬液 恬倩                          混悬液 0
84 布洛芬 美林 混悬液 0
85 布洛芬 恬倩 混悬剂 0
86 布洛芬 托恩 混悬液 0
87 丙戊酸钠 德巴金 口服液 0
88 贝诺脂B1 艾童 颗粒剂 0
89 奥昔布宁                                  奥昔布宁                                  片剂 0
90 阿昔洛韦 艾韦达 缓释片 0
91 阿司匹林 来比林 注射剂 0
92 阿柔比星 阿柔比星 注射剂 0.1
93 珠柏猴枣散 珠柏猴枣散  散剂 0
94 茵枝黄口服液 茵枝黄口服液 注射剂 0
95 醒脾养儿颗粒 醒脾养儿颗粒 颗粒剂 0
96 小儿智力糖浆 小儿智力糖浆 口服液 0
97 小儿咽扁颗粒 小儿咽扁颗粒 颗粒剂 0
98 小儿泻速停颗粒 小儿泻速停颗粒 颗粒剂 0
99 小儿消积止咳口服液 小儿消积止咳口服液 口服液 0
100 小儿胃宝 小儿胃宝 丸剂  0
101 小儿胃宝 小儿胃宝 丸剂  0
102 小儿双清颗粒 小儿双清颗粒 颗粒剂 0
103 小儿生血糖浆 小儿生血糖浆 口服液 0
104 小儿热咳口服液 小儿热咳口服液 口服液 0
105 小儿清热消蛾颗粒 小儿清热消蛾颗粒 颗粒 0
106 小儿清热宁颗粒 小儿清热宁颗粒 颗粒剂 0
107 小儿奇应丸                                 小儿奇应丸                                 丸剂  0
108 小儿咳喘灵颗粒 小儿咳喘灵颗粒 颗粒剂 0
109 小儿化痰止咳糖浆 小儿化痰止咳糖浆 口服液 0
110 小儿多维钙颗粒 小儿多维钙颗粒 颗粒 0
111 小儿宝泰康颗粒                                 小儿宝泰康颗粒                                 颗粒剂 0
112 儿泻康贴膜                      儿泻康贴膜                      膜剂 0
113 锡类散+-- 锡类散 散剂 0
114 童宝口服液 童宝口服液 口服液 0
115 食积口服液 食积口服液 口服液 0
116 施保利通 施保利通 片剂 0
117 升血小板胶囊 升血小板胶囊 胶囊剂 0
118 肾炎舒片 肾炎舒片 片剂 0
119 蒲地兰消炎口服液 蒲地兰消炎口服液 口服液 0
120 脾可欣颗粒剂                                脾可欣颗粒剂                                颗粒剂 0
121 兰芩口服液 兰芩口服液 口服液 0
122 健胃消食口服液 健胃消食口服液 口服液 0
123 健儿清解液 健儿清解液 口服液 0
124 肺力咳合剂 肺力咳合剂 合剂 0
125 儿肤康搽剂 儿肤康搽剂 搽剂 0
126 苍苓止泻口服液 苍苓止泻口服液 口服液 0
127 保尔宁颗粒 保尔宁颗粒 颗粒剂 0
128 保儿宁颗粒                            保儿宁颗粒                            颗粒剂 0
129 氧化锌软膏 氧化锌软膏 软膏剂 0
130 锌维糖浆 锌维糖浆 糖浆剂 0
131 小儿止痒水 小儿止痒水 溶液剂 0
132 小儿胃蛋白酶合剂 小儿胃蛋白酶 合剂 0
133 小儿扑粉 小儿扑粉 散剂 0
134 小儿复方麻黄素合剂 小儿复方麻黄素合剂 合剂 0
135 洗必泰霜                                   洗必泰霜                                   软膏 0
136 胃蛋白酶合剂 胃蛋白酶合剂 合剂 0
137 维维安                                     维维安                                     口服液 0
138 维微安口服液 维微安口服液 口服液 0
139 外用生理盐水 外用生理盐水 溶液剂 0
140 氯化钠溶液 氯化钠溶液(外用) 溶液剂 0
141 碳酸氢钠溶液 碳酸氢钠溶液(外用) 溶液剂 0
142 蛇胆竹沥液                                     蛇胆竹沥液                                     口服液 0
143 硼酸扑粉 硼酸扑粉 粉剂 0
144 浓复方苯甲酸软膏 浓复方苯甲酸软膏 软膏剂 0
145 氯化铵棕色合剂 氯化铵棕色合剂 合剂 0
146 炉甘石洗剂                               炉甘石洗剂                               溶液 0
147 硫酸阿托品眼膏 硫酸阿托品眼膏 软膏剂 0
148 磷酸盐合剂 磷酸盐合剂 合剂 0
149 红臀软膏 红臀软膏 软膏剂 0
150 枸橼酸盐合剂 枸橼酸盐合剂 合剂 0
151 复方洁霉素滴鼻液 复方洁霉素滴鼻液 滴鼻剂 0
152 复方鸡金合剂 复方鸡金合剂 合剂 0
153 复方非那根 夜咳灵 口服液 0
154 复方薄荷滴鼻液                                复方薄荷滴鼻液                                溶液 0
155 复方苯甲酸软膏 复方苯甲酸软膏 软膏剂 0
156 呋喃西林滑石粉 呋喃西林滑石粉 散剂 0
157 呋喃西林 呋喃西林 溶液剂 0
158 呋滑粉 呋滑粉 粉剂 0
159 酚甘油 酚甘油 滴耳剂 0
160 防裂霜 防裂霜 霜剂 0
161 儿用呋麻滴鼻液 儿用呋麻滴鼻液 滴鼻液 0
162 多维钙粉 多维钙粉 粉剂 0
163 碘甘油 碘甘油 甘油剂 0
164 病毒唑霜 病毒唑霜 霜剂 0
165 20%硫磺软膏                                  20%硫磺软膏                                  软膏 0
166 10%水合氯醛                10%水合氯醛  溶液 0
167 1%地卡因溶液                               1%地卡因溶液                               溶液 0
168 0.5%地卡因溶液                              0.5%地卡因溶液                              溶液 0
169 金蝉口服液 金蝉口服液 口服液 0
170 复方川贝散 复方川贝散 散剂 0.1
171 清暑合剂 清暑合剂 合剂 0
    
 注:序号为129氧化锌软膏一171消暑合剂为市儿童医院制剂,仅限儿童医院对照使用。
增补少年儿童医疗保险药品商品名及规格
序号 通用名 商品名 剂型 规格 单位 少儿自负比例
1 阿洛西林钠 阿乐欣 注射剂 0.5g 支 0
2 阿莫西林钠/克拉维酸钾 铿锵 干混悬剂 228.5mg*4包 盒 0.1
3 阿莫西林钠/克拉维酸钾 力百汀 干混悬剂 5ml:457mg/35ml 瓶 0.1
4 头孢呋辛钠 丽扶欣 注射剂 750mg 瓶 0.1
5 头孢曲松钠舒巴坦钠 新菌必治 注射剂 1.5g 瓶 0.1
6 头孢羟氨苄 力欣奇 片剂 0.125*12片 盒 0.1
7 头孢羟氨苄 赛复喜 片剂 0.25g*12粒 盒 0.1
8 阿奇霉素 阿齐速美 颗粒剂 0.1g*6袋 盒 0
9 阿奇霉素 芙琦星 片剂 250MG*6 盒 0
10 阿奇霉素 新锋达齐 注射剂 0.124g 支 0
11 阿司匹林 阿斯匹林 肠溶片 0.3g*100 瓶 0
12 氨甲环酸 荷莫塞 注射剂 0.2g 瓶 0
13 地戈辛                             地戈辛                            针剂 0.5mg*10支  支 0
14 克林霉素 力弘 注射剂 0.15g 支 0
15 三磷酸胞苷二钠 斯替吡 注射剂 20mg 瓶 0
16 维生素AD 贝特令 滴剂 24粒 盒 0
17 维生素AD 维生素AD 软胶囊 30粒 盒 0
18 维生素D3 维生素D3 注射剂 30万单位*10 盒 0
19 氧氟沙星 泰利必妥 滴眼剂 8ml 瓶 0
20 氧氟沙星 泰利必妥 滴耳剂 8ml 瓶 0
21 重组人粒细胞集落刺激因子 瑞血欣 注射剂 125ug 瓶 0.1
22 重组人粒细胞集落刺激因子 瑞血欣 注射剂 100ug 瓶 0.1
23 利多卡因 利多卡因气雾剂 气雾剂 25g 支 0
24 甲泼尼龙 美乐松 片剂 4mg*24片 盒 0
25 双黄连注射液 双黄连注射液 注射剂 300ml 瓶 0
附表二:        
增补少年儿童医疗保险诊疗项目
编码 项目名称 项目内涵 除外内容 计价   单位 三类医院价格 二类医院价格  一类医院价格  参保少儿自负比例 说明
311100001 小儿包茎气囊导管扩张术   气囊导管 次 60  60  60  0  
311202001 新生儿暖箱     小时 1.5  1.5  1.5  0  
311202002 新生儿测颅压     次 4  4  4  0  
311202003 新生儿复苏     次 90  90  90  0  
311202004 新生儿气管插管术     次 8  8  8  0  
311202005 新生儿人工呼吸(正压通气)     次 40  40  40  0  
311202006 新生儿洗胃     次 20  20  20  0  
311202007 新生儿监护 包括单独心电监护;心电,呼吸、血压监护;心电、呼吸、血压、氧饱和度监护   小时 5  5  5  0.1  
311202008 新生儿脐静脉穿刺和注射     次 5  5  5  0  
330408001 共同性斜视矫正术 含水平眼外肌后徙、边缘切开、断腱、前徙、缩短、折叠;包括六条眼外肌   次和一条肌肉 300  240  190  0  
330408002 非共同性斜视矫正术 含结膜及结膜下组织分离、松解、肌肉分离及共同性斜视矫正术;包括6条眼外肌   次和一条肌肉 300  240  190  0  
3.115E+10 明尼苏达多相个性测验     次 50  50  50  0.1  
3.115E+10 艾森克个性测验     次 50  50  50  0.1  
3.115E+10 韦氏智力测定(学前、学龄)     次 50  50  50  0.1  
3.115E+10 儿童发育量表(PEP)     次 50  50  50  0.1  
120100007 新生儿护理 含新生儿洗浴、脐部残端处理、口腔、皮肤及会阴护理   日 13  10.4  8.3  0 不再收级别护理费
120100008 新生儿特殊护理 包括新生儿干预、抚触、肛管排气、呼吸道清理、药浴、油浴等   次 4.4  3.5  2.8  0  
120400007 小儿头皮静脉输液     组 2.4  2.4  2.4  0 以医生开出的处方所配药物为“一组”
130100001 婴幼儿健康体检     次 5  5  5  0  
130200001 儿童龋齿预防保健 含4岁至学龄前儿童按齿科常规检查   次 1  1  1  0  
250202039 新生儿溶血症筛查     项 20  20  20  0  
250405002 吸入物变应原筛查     项 50  50  50  0.1 各种免疫学方法同价
250405003 食入物变应原筛查     项 40  40  40  0.1 各种免疫学方法同价
250405004 特殊变应原(多价变应原)筛查 包括混合虫螨、混合霉菌、多价动物毛等   项 50  50  50  0.1 各种免疫学方法同价
250405005 专项变应原(单价变应原)筛查 包括牛奶、蛋清等   项 40  40  40  0.1 各种免疫学方法同价
250405007 循环免疫复合物(CIC)测定     项 6  6  6  0 各种免疫学方法同价
250501015 白喉棒状杆菌培养及鉴定     项 30  30  30  0  
250501016 百日咳杆菌培养     项 20  20  20  0  
250700001 外周血细胞染色体检查     项 150  150  150  0.1  
250700002 脆性X染色体检查     项 30  30  30  0.1  
250700003 血高分辨染色体检查     项 80  80  80  0.1  
250700004 血姐妹染色体互换试验     项 50  50  50  0.1  
250700005 脐血染色体检查     项 15  15  15  0.1  
250700006 进行性肌营养不良基因分析     项 15  15  15  0.1  
250700007 肝豆状核变性基因分析     项 15  15  15  0.1  
250700008 血友病甲基因分析     项 15  15  15  0.1  
250700009 脆X综合症基因诊断     项 30  30  30  0.1  
250700012 脱氧核糖核酸(DNA)倍体分析 含DNA周期分析、DNA异倍体测定、细胞凋亡测定   项 60  60  60  0.1  
250700015 苯丙氨酸测定(PKU) 包括各种标本   项 30  30  30  0.1  
260000018 红细胞系统血型抗体致新生儿溶血病检测     次 30  30  30  0  
310512004 儿童前牙树脂冠修复 含牙体预备、试冠、粘结;包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损(外伤及龋患) 树脂冠、金属冠 每牙 8  8  8  0  
310520009 新生儿兰光治疗 含兰光灯、眼罩   次 2  2  2  0  
310520010 新生儿换血术 含脐静脉插管术   次 400  400  400  0.1  
310520011 新生儿经皮胆红素测定     次 5  5  5  0  
310520012 新生儿辐射抢救治疗 不含监护   小时 3  3  3  0.1  
310520013 新生儿囟门穿刺术 包括前后囟门   次 25  25  25  0  
310607003 婴儿氧舱治疗 包括纯氧舱   次 50  50  50  0.1  
330408001-a 共同性斜视矫正术     次 100  100  100  0 超过一条肌肉及二次手术或伴有另一种斜视同时手术加收
330408002-a 非共同性斜视矫正术     次 100  100  100  0 超过一条肌肉及二次手术、结膜、肌肉及眼眶修复,二种斜视同时存在,非常规眼外肌手术加收
330606009 唇畸形矫正术 包括厚唇、重唇、薄唇、唇瘢痕、唇弓不齐等;不含唇外翻矫正术 特殊植入材料 次 350  280  220  0  
330606010 唇缺损修复术 包括部分或全唇缺损;不含岛状组织瓣切取移转术   次 500  400  320  0  
330606011 单侧不完全唇裂修复术 包括唇裂修复、初期鼻畸形矫治、唇功能性修复、唇正中裂修复   次 500  400  320  0  
330606011-a 单侧不完全唇裂修复术     次 300  300  300  0 双侧加收
330606012 单侧完全唇裂修复术 包括唇裂修复、初期鼻畸形矫治、唇功能性修复、唇正中裂修复;不含犁骨瓣修复术   次 500  400  320  0  
330606012-a 单侧完全唇裂修复术     次 300  300  300  0 双侧加收
330606014 Ⅰ°腭裂兰氏修复术 包括悬雍垂裂、软腭裂、隐裂修复术   次 500  400  320  0  
330606015 II° 腭裂兰氏修复术 包括硬、软腭裂修复术   次 600  480  380  0  
330606016 III°腭裂兰氏修复术 包括单侧完全性腭裂修复术、硬腭鼻腔面犁骨瓣修复术   次 800  640  510  0  
330606016-a III°腭裂兰氏修复术     次 300  300  300  0 每加一侧加收
330606017 反向双“Z“腭裂修复术 包括腭裂兰氏修复、软腭延长术   次 800  640  510  0  
330606017-a 反向双“Z“腭裂修复术     次 300  300  300  0 每加一侧加收
330606018 单瓣二瓣后退腭裂修复术 包括腭裂兰氏修复、硬腭前部瘘修复术、软腭延长术   次 800  640  510  0  
330606018-a 单瓣二瓣后退腭裂修复术     次 300  300  300  0 每加一侧加收
330606019 腭咽环扎腭裂修复术 包括腭裂兰氏修复、腭咽腔缩窄术;不含组织瓣切取移转术   次 800  640  510  0  
330606019-a 腭咽环扎腭裂修复术     次 300  300  300  0 每加一侧加收
330606020 组织瓣转移腭裂修复术 包括腭粘膜瓣后推,颊肌粘膜瓣转移术   次 800  640  510  0  
330606020-a 组织瓣转移腭裂修复术     次 300  300  300  0 每加一侧加收
330606021 腭咽肌瓣成形术 含腭咽肌瓣制备及腭咽成形;不含腭部裂隙关闭   次 500  400  320  0  
330606022 咽后嵴成形术     次 400  320  260  0  
330606023 咽后壁组织瓣成形术 含咽后壁瓣制备及咽后瓣成形;不含腭部裂隙关闭   次 450  360  290  0  
330703014 胸廓畸形矫正术 不含鸡胸、漏斗胸   次 1700  1360  1090  0  
330703015 小儿鸡胸矫正术 包括胸骨抬举固定或胸骨翻转缝合松解粘连带,小儿漏斗胸矫正术 固定合金钉 次 1300  1040  830  0  
331501048 脊柱侧弯矫正术(后路)     次 2200  1760  1410  0  
331501048-a 脊柱侧弯矫正术(后路)     次 200  200  200  0 前方入路松解手术加收
331501048-b 脊柱侧弯矫正术(后路)     次 200  200  200  0 植骨融合加收
331506005 先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术     次 500  400  320  0  
331506006 先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术     次 800  640  510  0  
331506007 先天性髋关节脱位切开复位骨盆截骨内固定术     次 1300  1040  830  0  
331506008 先天性髋关节脱位切开复位骨盆截骨股骨上端截骨内固定术     次 1300  1040  830  0  
331508002 骨骺早闭骨桥切除脂肪移植术     次 800  640  510  0  
331512007 股骨延长术     次 1200  960  770  0  
331519001 并指分离术 包括并趾、不含扩张器植入   每个指(趾)、蹼 600  480  380  0  
331519008 多指切除术     次 450  360  290  0  
331522002 肌性斜颈矫正术     次 700  560  450  0  
450000010 小儿捏脊治疗     次 15  15  15  0  
注:以上诊疗项目中护理费、手术费已上浮15%。

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