《苏州社会基本医疗保险转外和居外人员医疗管理办法》

    第一条 根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第102号），为加强我市参保人员在本统筹地区以外的医疗和费用结算管理，特制定本办法。
    第二条 本办法所称转外医疗人员是指：经本市市级医院或市级专科医院检查会诊仍未确诊的疑难病症或市级医院目前因限于技术和设备条件不能诊治的急危重病人、需要转外地更高一级医院或本市指定的特约医院住院治疗的参保人员（以下简称转外医疗）。居外人员医疗是指：参保人员长期（60天以上）居住外地的，包括异地安置居住的退休人员和长驻外地工作的本统筹地区参保人员，在其居住地选定并经备案确认的医疗机构发生的医疗（以下简称居外医疗）。
    第三条 转外医疗审批程序：参保人员确需转外地医院住院治疗的，应由市级（或专科）定点医院副主任以上医师根据病历摘要填写《苏州市社会医疗保险转外就诊审批表》，经本院医务管理部门审核盖章，报苏州市、区社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）审批备案后，方可转外地指定医院治疗。原则上可转上海、南京、北京具有专科权威的当地三级以上医疗保险定点医院进行住院诊治。
    第四条 居外医疗审批程序：参保人员符合居外医疗条件需办理手续，必须事先向社保经办机构提出申请，填写《苏州市社会医疗保险居外医疗登记表》，并选择居住地1家医保定点社区卫生服务中心（站）和2家医保定点医院作为本人居外医疗指定医疗机构（需当地医保经办机构盖章确认）。参保居民与参保学生长期居住外地的，应在每年医疗保险缴费期内办理居外医疗手续。经社保经办机构确认并备案。
    第五条 参保人员办理转外和居外医疗手续后，同时冻结其本人社会保险卡（IC卡）本地使用。参保人员回到本市，应及时到社保经办机构办理社会医疗保险的转外和居外医疗结算、注销和变更手续，其中居外取消手续必须在办理居外医疗登记备案手续60天后方可办理。市社保经办机构于次日恢复其社会保险卡在本地的使用。
    第六条 对养老金已实行异地社会化发放、办妥居外医疗手续的我市企业退休人员，其当年个人账户预划金额和往年个人账户余额，由社保经办机构于每年4月1日医疗保险个人账户更新后通过养老金社会化发放渠道一次性发放给个人。上述人员每一结算年度内发生的门诊费用在个人账户发放额和地方补充医疗保险自负段以内的，不再需要回苏报销；超过上述金额需要报销的，退休人员持本人就医证卡及本结算年度所有门诊医疗费用（包括发放金额和自负段以内费用）原始凭证，到苏州社保经办机构办理审核结付手续。社保经办机构冲抵已发放个人账户额和自负段后，再按地方补充医疗保险规定结付。
    第七条 办理长期居住外地医疗手续的参保人员，须在选定的定点医疗机构就诊。如患有符合享受门诊特定项目病种者，可在当地选定的医疗机构进行诊断确定，凭诊断证明，到我市社保经办机构办理门诊特定项目审批手续。如病情危重需要转往当地上一级医疗机构（包括专科医院）住院治疗，须由指定医院医务管理部门开具转院证明，办理转院手续。
    第八条 转外和居外医疗费用的结付。
    （一）参保人员在外地指定医疗机构发生的转外或居外医疗费用，于每年3月31日（学生于每年12月31日）前，按下列规定到社保经办机构办理审核结付手续；特殊情况可延长6个月，但医疗费用一律累计入办理结付手续的结算年度计算。
    1.发生的医疗费用先由个人现金垫付；
    2.凭《苏州市社会医疗保险转院审批表》或《苏州市社会医疗保险居外医疗登记表》、门急诊病历、出院小结、医疗费用明细帐单、结算发票；     
    3.凡未按规定办理转外、居外手续，在外地发生的医疗费用，社保经办机构不予结付。
    （二）居外医疗住院起付标准参照本市同级或高一级医院标准事前确定。转外住院起付标准：在职职工1000元；退休人员、居民800元；学生500元。
    （三）参保人员转外、居外医疗费用按我市医疗保险有关规定和标准结付，超出《苏州市基本医疗保险药品目录》、《苏州市基本医疗保险诊疗和服务项目目录》范围发生的医疗费用，社会医疗保险基金不予结付。社保经办机构对发生数额较大或有疑问的医疗费用，须经调查核实后方可结付。
    第九条  特殊情况的医疗费用按上述规定到社保经办机构审核结付。
    （一）居外人员临时回苏州发生的符合急诊情况的医疗费用；
    （二）户籍或学籍在外地的本市参保学生，无需办理居外医疗手续，在其外地居住地发生的符合医疗保险规定的医疗费用。
    第十条  本办法自《苏州市社会基本医疗保险管理办法》实施之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。