关于印发《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》的通知（苏医保待医〔2022〕34号）

各市、区医疗保障局：

为贯彻落实省医保局统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的相关要求，进一步规范我市基本医疗保险门诊特殊病的管理，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）和《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号），我们制定了《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

                            苏州市医疗保障局

                            2022年12月13日

苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法

第一条为稳步提高基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，加强和规范门诊特殊病的管理，确保医疗保险基金安全运行，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）和《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号），结合我市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保险门诊特殊病（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。基本医疗保险门特范围包含：恶性肿瘤（治疗期和康复期）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析和非透析治疗）、器官移植后抗排异治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术（以下简称老年性白内障）、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症以及家庭病床（具体病种见附件1）。

第三条参保人员每一结算年度发生的符合门特结付规定的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按以下标准结付：

（一）恶性肿瘤治疗期（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植后抗排异治疗的医疗费用，分别按职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险不同类型结付：⑴职工基本医疗保险参保人员：住院和门特医疗费用累计在4万以内的部分，按90%的比例结付；4万以上的部分，按95%的比例结付；⑵城乡居民基本医疗保险参保人员：住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%的比例结付，超过封顶线以上的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不再支付。

参保人员在恶性肿瘤（康复期）使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

参保人员患慢性肾功能衰竭（非透析治疗）发生的医疗费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

（二）严重精神障碍患者在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用，职工医保参保人员在5300元限额内按100%的比例结付，居民医保参保人员在4300元限额内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

（三）老年性白内障的治疗费用，在3800元限额内按90%的比例结付。

（四）再生障碍性贫血使用专科药品的费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

（五）血友病使用专科药品的费用，在100000元限额内按90%的比例结付。

（六）系统性红斑狼疮的治疗费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

（七）肺结核的治疗费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

（八）职工基本医疗保险参保人员发生的家庭病床治疗费用，每180天为一结算周期，每一周期起付标准为400元，超过起付标准在4000元限额内按90%的比例结付。

（九）城乡居民基本医疗保险参保人员发生的儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症治疗费用，分别在8000元限额内按90%的比例结付。

第四条用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工和居民大病保险、公务员医疗补助和医疗救助范围。

第五条各级医疗保障部门指定的二级及以上定点医疗机构作为门特诊断和认定医疗机构，按照疾病临床路径和诊断标准（见附件2）对门特病种予以认定。其中儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症认定医疗机构须为儿童专科医疗机构或设有儿童专科的综合医疗机构。

第六条二级及以上定点医疗机构的专科副主任及以上医师可对参保人员门特予以诊断和认定，在《门诊慢特病病种待遇申请表》（见附件3）上填写诊断依据，经医院医保部门审核签章，并由医师或医院医保部门通过信息系统传输诊断信息报医保经办机构备案。备案后在医保信息系统中做好标识，参保人员即可享受相应的门特待遇。

第七条门诊特殊病中的家庭病床由设床定点医疗机构办理，严重精神障碍由门特认定医疗机构办理，其他门特病种可由参保人员本人或家属办理。 

已办理长期居外医疗手续的参保人员，门特病种的诊断确定，可凭二级及以上定点医疗机构出具的《门诊慢特病病种待遇申请表》和相关检查报告单通过线上途径办理或到医保经办机构办理备案手续。

第八条恶性肿瘤门特经过诊断认定后，分为治疗期和康复期2个阶段。办理门特备案第一、二年为治疗期，时间为办理备案手续起至第三结算年度末。治疗期结束后自动转入康复期，康复期一般为四年，到期自动终止。

如恶性肿瘤患者在康复期内或康复期后病情出现转移复发的或医生诊断认定需要继续治疗的，凭转移复发的诊断报告和相关病历资料可重新申请办理认定手续，并享受恶性肿瘤治疗期相关待遇。

第九条慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者实行“透析约定管理”。慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者在办理门特备案手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。办妥备案手续后，其在约定医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）门特待遇。因特殊原因需变更透析类型或医院的，应通过约定医院办理约定医院变更手续。

第十条儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症经过诊断认定后，办理门特待遇备案有效期一年，到期自动终止。

第十一条符合条件的定点医疗机构开展相应门特治疗。参保人员应选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门特治疗医疗机构。

第十二条各定点医药机构应严格按照我市药品分类管理有关规定，规范门特药品的使用和配售，确保用药安全。门特治疗费用可在B级及以上的定点医药机构直接划卡结付。

第十三条定点零售药店在为门特患者配药时，应严格执行药品管理规定，明确专门药师责任到人。配备门特药品时应认真核对本人身份信息，严格审方验方，查阅病历或信息系统上次配药记录，并在病历上如实记录本次所配药品名称、用法及用量，并指导用药。

第十四条定点医疗机构医务人员在为门特患者诊治时，应认真核对身份信息，因病施治，合理用药，并在病历或信息系统上准确记录病史及治疗经过。

第十五条定点医疗机构违规为参保人员办理门特认定的，参保人员发生的相应门特费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，由定点医疗机构承担。

第十六条医保经办机构要将门特纳入定点医药机构协议管理范畴，加强对门特认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。完善智能监控知识库和规则库，将门特的诊断、检查、治疗、用药等纳入监控范围。

第十七条参保人员及两定机构应严格遵守门特管理相关规定，医保经办机构对参保人员经核实不符合门特认定条件的、有相关欺诈骗保以及其他违规行为的，取消其门特待遇享受资格，涉及医疗机构的，不得开展门特认定工作，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款的，按其规定处理。

第十八条本办法自2023年1月1日起执行。原《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》（苏人保办〔2010〕31号）同时废止。此前各地有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。